مهر آرام

فرم خوداظهاری

لطفاً اطلاعات زیر را با دقت و صداقت تکمیل کنید؛ این اطلاعات صرفاً برای بررسی وضعیت متقاضیان استفاده می‌شود

مشخصات فردی

اطلاعات هویتی و تماس متقاضی

وضعیت سکونت

اطلاعات تکمیلی خانواده

اعضای خانواده تحت تکفل را در جدول زیر وارد کنید

نام عضو نسبت سن وضعیت سلامت شغل درآمد تقریبی هر ماه
✕
✕

اطلاعات وضعیت مالی، شغل و بیمه متقاضی

سابقه دریافت کمک

بارگذاری مستندات

تصویر کارت ملی، شناسنامه، مدارک درمانی یا سایر مستندات پشتیبان را بارگذاری کنید

فایل‌ها را اینجا رها کنید یا کلیک کنید
فرمت‌های مجاز: JPG، PNG، PDF — حداکثر حجم هر فایل ۱۰ مگابایت